Научные статьи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА
И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ
БРОНХОЛЕГОЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Методические рекомендации
(с правом переиздания местными органами здравоохранения)

Барнаул 1988

АННОТАЦИЯ

Методические рекомендации предназначены для широкого круга практических врачей, работающих в поликлиниках, стационарах, санаториях. Предложена программа клинического обследования больных, позволяющая диагностировать ведущий механизм формирования обструкции и назначить рациональную терапию. В рекомендациях обобщена информация о современных лекарственных препаратах (отечественных и зарубежных), используемых в качестве бронхоспазмолитических и отхаркивающих средств, о современной ингаляционной аппаратуре. Предлагается модифицированный турбоингалягор типа "спинхалер", разработанный авторами.
Методические рекомендации составлены сотрудниками кафедры внутренних болезней п/ф 2 Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова (зав. кафедрой академик АМН СССР, профессор А. Г. Чучалин) и кафедры внутренних болезней № 1 Алтайского государственного медицинского института им. Ленинского комсомола (зав. кафедрой профессор Г. В. Трубников).

Составители: И. В. Луничкина, В. Н. Солопов
Под редакцией профессора Г. В. Трубникова

Рецензенты:
доктор мед. наук И. Г. Даниляк,
доктор мед. наук Н. А. Дидковский.
доктор мед. наук Л. Г. Дуков,

Бронхообструктивный синдром — клинический симптомокомплекс, наблюдаемый у больных с генерализованным нарушением проходимости бронхиальных путей, ведущее проявление его — экспираторная одышка, приступы удушья. Бронхиальная обструкция способствует рецидивирующему течению инфекционного и воспалительного процесса, является основой для его прогрессирования и распространения. Ей придается ведущее значение в развитии эмфиземы, бронхоэктазий, пневмосклероза и пневмоцирроза. Восстановление бронхиальной проходимости составляет одну из главных задач лечения и реабилитации лиц с обструктивными заболеваниями легких. При этом необходимо учитывать возможность преобладания различных патогенетических механизмов в формировании бронхиальной обструкции и их сочетаний. Механизмы нарушений можно разделить на две группы.

Первая группа — обратимые:

1) Воспалительный отек и инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек;
2) Нарушения мукоцилиарного транспорта, обтурация просвета бронхов вязким секретом;
3) Бронхоспазм.

Вторая группа — необратимые:

1) Фибропластические изменения стенок бронхов;
2) Стеноз, деформация и облитерация просвета бронхов;
3) Экспираторный коллапс бронхов, наличие эмфиземы легких.

Диагностика этих нарушений имеет важное клиническое значение, она позволяет проводить дифференцированную патогенетическую терапию. В частности, для лечения обратимых видов бронхиальной обструкции имеется достаточный арсенал лекарственных и нелекарственных средств.
Нарушение бронхиальной проходимости у больных с различной бронхолегочной патологией имеет свои особенности. Так, у больных хроническим бронхитом ведущим механизмом в формировании обструктивного синдрома является нарушение мукоцилиарного транспорта (МЦТ), выявляемое по нашим данным у 75% пациентов. Основными патогенетическими звеньями этого процесса являются поражение мерцательного эпителия бронхов (цилиарная недостаточность), гиперпродукция секрета с измененными реологическими свойствами и несостоятельность компенсаторных механизмов эвакуации.
В патогенезе формирования обструктивного синдрома при бронхиальной астме ведущая роль принадлежит бронхоспазму. Однако у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой на фоне хронического бронхита существенную роль имеет и нарушение МЦТ, дополняющее бронхоспастический механизм нарушения бронхиальной проходимости. На фоне проводимой терапии возможна смена ведущего патогенетического механизма бронхиальной обструкции. В частности, У больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой с выраженными нарушениями МЦТ на фоне терапии с восстановлением бронхиального дренажа могут превалировать приступы бронхоспазма, легко купирующиеся симпатомиметиками.
Обострение хронического воспалительного процесса при том и другом заболеваниях сопровождается отеком слизистого и подслизистого слоя бронхов с нарушением бронхиальной проходимости. Нередко представляет трудность оценить его выраженность и значение в формировании обструктивного синдрома. Для этой цели могут быть использованы фармакологические пробы с неселективными симпатомиметиками (адреналин, эфедрин). По мнению ряда авторов, отек с гиперсекрецией превалирует в клинической картине астмы пищевого генеза.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ:

1. Общее клиническое обследование;
2. Ингаляционный тест с беротеком;
3. Определение скорости МЦТ.

1. В практической работе врача клиническое обследование пациентов является определяющим для диагностики ведущего механизма нарушения бронхиальной проходимости. Оно включает расспрос больных, объективное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования: анализ крови и мокроты, рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ, бронхоскопическое, аллергологическое и другие методы.
Особое внимание при сборе анамнеза уделяется жалобам на непродуктивный кашель и затруднение отхождения мокроты, уточняется количество и консистенция мокроты, изменение ее количества в период обострения и ремиссии, наличие затруднения отхождения мокроты при обострении, т. е. делается попытка анамнестически выявить пациентов с нарушением дренажной функции бронхов. Важное значение при сборе анамнеза придается характеру приступов удушья: пароксизмы удушья являются признаком преимущественно бронхоспастических реакций, более постепенное развитие приступов затрудненного дыхания с нарастающим ухудшением состояния характерно для обтурационного механизма обструкции из-за нарушения МЦТ.
Необходимо уделить внимание субъективной оценке эффективности применяемых больными препаратов. В частности, бронхоспазмолитики заметно облегчают дыхание у пациентов с бронхоспастическим механизмом нарушения бронхиальной проходимости. При обтурации просвета бронхов мокротой они, как правило, неэффективны, однако наблюдается хороший эффект от применения отхаркивающих средств. Пациенты отмечают, что обильное отхождение мокроты уменьшает затруднение дыхания.
Аускультативное обследование позволяет по характеру выслушиваемых хрипов предполагать преимущественную локализацию обструкции: высокотональные сухие хрипы чаще свидетельствуют о нарушении бронхиальной проходимости в дистальных отделах респираторного тракта (мелкие бронхи), а низкотональные — в проксимальных (крупные и средние бронхи). Влажные хрипы с изменяющейся локализацией при кашле характерны для скопления жидкого секрета в бронхиальном дереве. Физикальное и рентгенологическое обследование выявляет признаки эмфиземы легких и пневмосклероза. Выраженность этих патоморфологических изменений обусловливает смешанный тип нарушения функции внешнего дыхания у части больных обструктивными заболеваниями легких.
При исследовании крови внимание обращается на наличие признаков активности воспалительного процесса: ускорение СОЭ, увеличение фибриногена, сиаловых кислот, появление СРБ, лейкоцитоза, изменений в лейкоцитарной формуле. Увеличение количества эозинофилов — признак аллергического воспаления, а незрелых нейтрофилов — инфекционного. Важное значение придается микроскопическому исследованию мокроты. Диагностическое значение имеет наличие в ней эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана — патогномонических признаков бронхиальной астмы. Количество нейтрофильных лейкоцитов является показателем выраженности инфекционного воспаления (катаральное, гнойное).
Бронхоскопическое исследование проводится при необходимости для уточнения характера патоморфологических изменений: выявления стенозов, деформаций бронхов, бронхоэктазов, изменений слизистой (атрофия, гипертрофия), распространенности воспалительного процесса.
Аллергическое обследование проводится с целью выявления пациентов с атопической и другими формами бронхиальной астмы при наличии анамнестических данных (сезонность обострений в весенне-летний период, клинический эффект элиминации аллергена, связь приступов удушья с физической нагрузкой, приемом нестероидных противовоспалительных средств). Для выявления сенсибилизации к экзоаллергенам проводится кожное тестирование с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами.
Исследование ФВД проводится в утренние часы, натощак. За 8 часов до исследования отменяются симпатомиметики, а за 12 часов — препараты теофиллина. При использовании спирографа целесообразен расчет следующих показателей: объем жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (OФB1), максимальный поток выдоха от 25 до 75% ФЖЕЛ (П25-75) и поток от 75 до 85% ФЖЕЛ (П75-85). При проведении исследования на пневмотахографе оцениваются показатели кривой поток — объем: поток при объеме, равном 75% ФЖЕЛ (П75), поток при объеме 50% ФЖЕЛ (П50) и поток при объеме 25% ФЖЕЛ (П25).

2. У пациентов с выявленными при клиническом обследовании нарушениями бронхиальной проходимости, проводится ингаляционный тест с селективным бета-2-адреностимулятором беротеком. Порядок выполнения теста:

а) исследование исходной ФВД;
б) ингаляция одной дозы беротека с помощью дозированного карманного ингалятора;
в) повторное исследование ФВД через 20 мин.

Исследование проводится утром натощак. За 8 часов до исследования отменяются симпатомиметики, за 12 часов — препараты теофиллина. Изменения показателей бронхиальной проходимости оцениваются относительным приростом спирометрических показателей, который выражается в процентах и вычисляется по формуле:

Проведение ингаляционного теста с беротеком позволяет диагностировать бронхоспастический механизм нарушения бронхиальной проходимости. У большинства пациентов с бронхиальной астмой прирост определяемых показателей по отношению к должным превышает 33-45%.
Нарушение МЦТ у больных ХНЗЛ характеризуется отсутствием достоверной положительной динамики показателей бронхиальной проходимости на ингаляцию симпатомиметика. Так, больные обструктивным бронхитом слабо реагируют на ингаляцию беротека. У больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой с выраженными нарушениями МЦТ прирост показателей ФВД так же не превышает 10%. При клиническом наблюдении за больными выявлено, что при проведении эффективной отхаркивающей терапии с нормализацией эвакуации бронхиального содержимого, прирост бронхиальной проходимости на ингаляцию беротека увеличивается.

3. Выявление у пациента анамнестических указаний на связь обострений заболевания с нарушением дренажной функции бронхов, объективных признаков нарушения процессов слизеобразования и эвакуации секрета является показанием для дальнейшего углубленного обследования — определения скорости МЦТ . Оценка скорости МЦТ проводится путем определения времени выведения с бронхиальным содержимым ингалированного индикатора — собственного гемоглобина обследуемых пациентов. Обследование проводится по следующей методике.

1. Выделение собственного гемоглобина (аутогемоглобина).У обследуемого пациента берут венозную кровь в количестве, адекватном для получения 1,0 гемоглобина. Расчет ориентирован на уровень гемоглобина в анализе периферической крови. Например: содержание гемоглобина 140 г в 1000 мл крови, следовательно, для получения 1,0 г вещества необходимо взять 7,0 мл крови. Кровь набирают в предварительно гепаринизированную пробирку (0,5 мл стандартного раствора гепарина — 10000 в 1 мл). Для выделения эритроцитов кровь центрифугируют при 1000 об/мин в течение 15 мин. Затем выделенные эритроциты гемолизируют 3-4 мл объемами дистиллированной воды, раствор фильтруют и доводят до объема 20,0 мл физраствором.
2. Ингаляция аутологичного гемоглобина проводится при помощи ультразвукового ингалятора УЗИ-50 или УЗИ-60 до полного введения всего объема раствора в течение 35-40 мин. После ингаляции для очищения полости рта предлагается прополоскать его водой.
3. Определение времени полного выведения гемоглобина с бронхиальным содержимым.
После ингаляции больной собирает мокроту последовательными порциями каждые 6 часов в отдельный чистый флакон. Наличие гемоглобина в порциях мокроты определяется с помощью амидопириновой реакции. Для этого к содержимому флакона в избытке приливается реактив, состоящий из равных частей 30% уксусной кислоты, 5% спиртового раствора амидопирина и 3% перекиси водорода. Появление сине-фиолетового окрашивания свидетельствует о присутствии в исследуемом материале гемоглобина. Исследование заканчивается после того, как в трех последующих порциях мокроты (18 час) наличие гемоглобина не определяется.

Общие правила проведения исследования:

а) исследование проводится не ранее, чем через 2 часа после приема пищи больным;
б) перед проведением исследования больные ингалируют 1-2 дозы симпатомиметика (беротек, сальбутамол);
в) в процессе проведения исследования отхаркивающая терапия больным не назначается.
При наличии кровоточивости десен и кровохарканья исследования не проводятся. Нормальное время полного выведения индикатора у больных без выраженных нарушений МЦТ составляет 6-30 часов. Увеличение времени полного выведения свидетельствует о наличии мукоцилиарной недостаточности, приводящей к застою бронхиального содержимого. Оценка степени мукоцилиарной недостаточности проводится по критериям, представленным в таблице 1.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА

Диагностика ведущего механизма нарушения бронхиальной проходимости позволяет применить дифференцированный подход к лечению больных. Преобладающая роль бронхоспазма в формировании бронхиальной обструкции определяет необходимость правильного выбора бронхолитических препаратов, их комбинаций и распределении суточной дозы. Наиболее распространенными в настоящее время являются дозированные аэрозоли селективных бета-2-адреностимуляторов (беротек, венталин, сальбутамол).

Таблица 1. Классификация мукоцилиарной недостаточности

Эти препараты дают быстрый и выраженный бронходилятирующий эффект в терминальных отделах респираторного тракта. Одна-две дозы беротека или аналогичного бета-2-стимулятора могут повысить эффективность утренней дыхательной гимнастики. В процессе лечения целесообразно испытать разные ингаляторы, чтобы выбрать лучший. Обычно симпатомиметики рекомендуют принимать в утренние и дневные часы. В ряде случаев успешным оказывается применение современного антихолинергического ингаляционного препарата — атровента. Особенностью этого препарата является медленно развивающееся, но длительно сохраняющееся действие (4-6 часов) на уровне крупных и средних бронхов. В отличие от атропина, отрицательного воздействия на бронхиальную секрецию атровент не оказывает. Наиболее эффективным является препарат «беродуал» (ФРГ), выпускающийся в виде дозированного аэрозоля и раствора для ингаляций. Он представляет комбинацию беротека и атровента, сочетает в себе их положительные качества. Широкое применение в клинической практике нашли препараты теофиллина (эуфиллин, аминофиллин). Им отводится важная роль в профилактике ночной астмы. Наиболее эффективный путь введения — внутривенный. Внутримышечный, ингаляционный пути введения себя не оправдали. Для приема ксантиновых производных в вечерние часы и перед сном можно рекомендовать ректальные свечи с эуфиллином, теофиллином и микроклизмы (0,5 г на 20 мл теплой волы). Перспективным является препарат теофиллина пролонгированного действия дли перорального применения зарубежный «теодур» н отечественный «теолонг». Терапевтическая концентрация его в крови после приема обеспечивается в течение 12 часов.

Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки некоторых
патогенетических механизмов бронхиальной обструкции

При обструктивном синдроме с диагностированными выраженными нарушениями МЦТ важнейшей задачей является восстановление и поддержание эффективного бронхиальной дренажа. Дифференцированное назначение отхаркивающий препаратов определяется степенью мукоцилиарной недостаток кости.
У больных 1 степени мукоцилиарной недостаточности коррекция имеющихся нарушений может быть достигнута назначением пероральных отхаркивающих средств. Наиболее эффективными препаратами являются бромгексин (бисольвон) и его производное ласольван (амброксол). Они, стимулируя выработку сурфактантов, способствуют снижению адгезии мокроты и самым облегчают ее отхождение из дыхательных путей. В дальнейшем, по мере нормализации МЦТ, снижаются и вязко эластические показатели бронхиального содержимого. Для достижения терапевтического эффекта доза бромгексина должна составлять 10-16 таблеток в сутки (80-116 мг). К современным отхаркивающим средствам относится мукодин (карбоксиметилцистеин). Основным механизмом его действия считается уменьшение слизеобразования бокаловидными клетка ми. Назначается в виде капсул или сиропа в дозе 375-750 мг 3 раза в день. Противопоказано употреблять мукодин при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, остром гломерулонефрите и цистите. Различие механизмов отхаркивающего действия мукодина и ласольвана обусловливает хороший терапевтический эффект при их сочетанием применении.
Широкое распространение получили прописи, содержащие растительные отхаркивающие средства (трава термопсиса, корень солодки, ипекакуаны, истода, алтея и пр.). Грудной сбор обычно принимают 3-4 раза в день в виде отвара или настоя.
При этом варианте бронхообструктивного синдрома также показано назначение бета-2-адреностимуляторов и производных теофиллина, которые помимо бронходилятирующего действия стимулируют функцию мерцательного эпителия. Особое место среди них занимает «спиропент» (таблетки по 0,02 мг). Препарат обладает бронходилятирующим действием, стимулирует цилиарную активность, действует секретолитически, уменьшая продукцию гликопротеинов в бокаловидных клетках.
У больных с мукоцилиарной недостаточностью 2-3 степени, характеризующейся выраженными нарушениями бронхиального клиренса, скоплением мокроты в бронхиальном дереве, назначение пероральных отхаркивающих средств не обеспечивает эффективный бронхиальный дренаж. В этой ситуации абсолютное преимущество имеет терапия с использованием эндобронхиального введения лекарственных средств. Простым и эффективным мероприятием являются ингаляции 1-4% раствора гидрокарбоната натрия по 20,0 мл 2 раза в день с помощью ультразвуковых ингаляторов УЗИ-50, УЗИ-60. Ингаляции щелочей уменьшают отек слизистой, стимулируют откашливание, разжижают бронхиальное содержимое.
К препаратам, непосредственно разжижающим мокроту, относятся производные тиолов — ацетилцистеин, мукомист, мукосольвин. Механизм действия связан с разрушением дисульфидных связей структурного геля мокроты и уменьшением ее вязкоэластических свойств. Для достижения терапевтического эффекта ингаляции указанных средств необходимо проводить 2-3 раза в день. Ацетилцистеин и его производные противопоказаны больным бронхиальной астмой, т. к. могут провоцировать и усугублять бронхоспазм.
Для эндобронхиального введения сухих аэрозолей нами предложена модификация известного турбоингалятора спинхалер (рацпредложение отраслевого значения № 0-2993 от 2.10.87). Для этого на корпусе спинхалера разрезается и снимается подвижной цилиндр, предназначенный для прокола капсул интала, корпус заклеивается, вырезается дно корпуса и извлекается иглопрокалывающее устройство. В образовавшийся канал вставляется микропробирка — резервуар для лекарственного препарата.

Ингаляции порошков лекарственных средств через модифицированный спинхалер проводятся аналогично ингаляциям интала. В качестве ситуационной терапии (5-7 дней) могут быть с успехом использованы ингаляции порошка гидрокарбоната натрия через турбоингалятор. Методика заключается в следующем: 0,5-1,0 г гидрокарбоната натрия в виде мелкодисперсного порошка вводится в дыхательные пути через модифицированный спинхалер. Для профилактики бронхоспастических реакций на вдыхание порошка за 10-15 минут до лечения рекомендуется предварительная ингаляция симпатомиметика (беротек, сальбутамол). Метод лечения прост, может использоваться по назначению врача самостоятельно 2-3 раза в день. При этом создаются высокие концентрации препарата в бронхиальном содержимом, что способствует уменьшению отека слизистой, значительному облегчению отхождения мокроты. Кроме того, вдыхание порошка вызывает стимуляцию кашлевого рефлекса, что также способствует очищению дыхательных путей, усиливает эффект терапевтического воздействия.
У больных с мукоцилиарной недостаточностью 3 степени нарушение бронхиального дренажа имеет место как в период обострения воспалительного процесса, так и в период ремиссии. Это обусловлено выраженной атрофией мерцательного эпителия, гипертрофией слизеобразующих желез. Задача поддержания бронхиального дренажа у больных диктует необходимость проведения ежедневных продолжительных (20-30 мин.) ингаляцией гипертонических растворов (гидрокарбоната натрия 2-4%, щелочных минеральных вод, морской соли) в домашних условиях. Ежедневный туалет бронхов, включающий ингаляции, таким больным особенно важно проводить в осенне-зимний сезон, когда болезнь часто обостряется. Для этой цели рекомендуется использовать ингалятор АИИП-1, выпускаемый отечественной промышленностью. Аппарат прост в эксплуатации и обладает хорошей производительностью.
Лечение больных с бронхообструктивным синдромом должно обязательно включать возрастающий объем дыхательных упражнений, выполняемых утром и вечером после ингаляции, прием пероральных отхаркивающих средств ,симпатомиметиков, ручной массаж грудной клетки, вибромассаж, сауну (5-6 процедур) через день, ЛФК.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Для оценки эффективности применения предлагаемой методики дифференцированного лечения больных с бронхообструктивным синдромом следует использовать следующие критерии:

1) Субъективная оценка состояния: уменьшение одышки, прекращение приступов удушья, улучшение общего самочувствия.

2) Объективная оценка состояния: результаты физикального обследования (число дыхания, аускультативная картина), положительная динамика показателей функции внешнего дыхания, характеризующих бронхиальную проходимость, нормализация времени мукоцилиарного транспорта.

3) Сокращение сроков пребывания в стационаре.

4) Достижение длительной устойчивой ремиссии.