Научные статьи

И.В. Луничкина, В.Н. Солопов

О ПЕРОРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОТХАРКИВАЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ
Кафедры внутренних болезней (зав — акал АМН СССР проф. А.Г. Чучалин ) педиатрического факультета 2 ММИ им. Н.И. Пирогова и внутренних болезней №1 (зав. - проф. Г.В. Трубников) Алтайского медицинского института им. Ленинского комсомола, Барнаул

В формировании обструкции у больных хроническим неспецифическим заболеваний легких (ХНЗЛ) важное значение имеют нарушения в мукоцилиарной системе, приводящие к накоплению в дыхательных путях вязкого секрета. При выраженном нарушении бронхиального дренажа у этих больных темп накопления секрета в дыхательных путях может значительно превысить скорость его эвакуации. Это состояние, характеризуемое как мукоцилиарная недостаточность, требует проведения патогенетически обоснованной терапии: назначения отхаркивающих препаратов или активной эвакуации застойного бронхиального содержимого.
В современной клинической практике применяется большое количество пероральных отхаркивающих средств; наиболее эффективными из них являются препараты: 1) стимулирующие образование сурфактанта — бромгексин (бисольвон, сольвин) и его производное ласольван (мукосольван, амброксол) и 2) уменьшающие слизеобразование бокаловидными клетками, к которым относятся карбоксиметилцистеин (мукодин). В ряде исследований показано эффективное воздействие этих средств на процесс отхаркивания [6, 7]. При этом отмечены нормализация реологических свойств бронхиального секрета и уменьшение его количества, что сопровождается меньшей выраженностью проявлений обструктивного синдрома.
Мы задались целью провести сравнительную оценку перорально назначаемых отхаркивающих препаратов и решить вопрос, в каких ситуациях их назначение эффективно.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 65 больных с хронической бронхолегочной патологией, поступивших по поводу обострения заболевания. У 43 из них диагностирована инфекционно-аллергическая бронхиальная астма и у 22 — хронический бронхит (обструктивный и гнойный). Обследование включало общепринятые клинико-лабораторные, рентгенологические, функциональные методы, а также определение показателей мукоцилиарного транспорта: а) времени эвакуации бронхиального содержимого (времени отхаркивания) и б) реологической характеристики мокроты (ее адгезивных и вязкоэластических свойств).
При отборе больных с выраженными нарушениями в мукоцилиарной системе мы руководствовались разработанными ранее критериями [1]. Функцию внешнего дыхания (ФВД) изучали на автоматическом спироанализаторе. Оценивали следующие показатели: ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 с; П75, П50, П25 — поток выдыхаемого газа при 75, 50 и 25% форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), отражающий проходимость соответственно на уровне крупных, средних и мелких бронхов. Все показатели выражались в процентах к должным величинам. Время эвакуации бронхиального содержимого (время отхаркивания) определяли по полному выведению с мокротой гемосодержащих веществ после их ингаляции в дыхательные пути [1]. Адгезия мокроты характеризовалась силой прилипания ее к стеклу и измерялась при отрыве с помощью тензометрической силоизмерительной системы [2]. Вязкоэластические свойства мокроты оценивали по структурным характеристикам образующего ее геля [4] и выражали в относительных единицах.
Основную группу составили 55 больных, у которых в комплексной терапии применяли отхаркивающие средства; контрольную группу — 10 больных, леченных традиционными бронхоспазмолитическими и противовоспалительными препаратами без отхаркивающих средств. В основной группе 18 больных получали бромгексин, 21 больной — ласольван и 16 больных — мукодин; дозу препарата назначали в зависимости от массы тела; она составляла 90-120 мг/сут. для ласольвана, 96-116 мг/сут для бромгексина и 1,125-1,5 г/сут для мукодина. У всех больных основной группы определяли время отхаркивания до лечения и затем повторно с 1-го дня лечения отхаркивающими препаратами.
ФВД определяли исходную, при повторном определении времени отхаркивания и в конце курса лечения, который составлял в среднем 10-15 дней. Реологические свойства мокроты оценивали в исходном периоде и затем повторно через день на протяжении всего курса. У больных контрольной группы исследования проводили по такой же программе и в те же сроки. Эффективность отхаркивания оценивали уменьшением времени эвакуации бронхиального содержимого в процентах по отношению к исходным показателям и рассчитывали по формуле:

                                       время отхаркивания исх. - время отхаркивания повт.

Эффективность отхаркивания =   ------------------------------------------------------ х 100%

                                              время отхаркивания исх.

 РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На фоне лечения указанными выше препаратами у 46 больных основной группы отмечена положительная динамика: улучшилось отхождение мокроты, снизилась ее вязкость, уменьшились одышка и затруднение дыхания. Это подтверждалось большей эффективностью отхаркивания и улучшением ФВД (табл. 1). Эффективность отхаркивания с учетом применявшегося препарата возрастала в следующем порядке: мукодин -бромгексин - ласольван. Результаты недостоверны (р>0,05), но совпадают с данными литературы. У больных контрольной группы в эти же сроки время отхаркивания и показатели ФВД оставались без динамики.
Наибольший прирост бронхиальной проходимости у больных основной группы отмечен на уровне крупных бронхов, где, вероятно, и скапливается основная масса застойного содержимого.

Таблица 1. Эффективность отхаркивающих препаратов
(M±m)

Возможность восстановления дренажа при назначении отхаркивающих средств зависит и от выраженности имеющихся нарушений. Полная коррекция мукоцилиарной недостаточности (МЦН) наблюдается только у больных с МЦН I степени (см. классификацию [2]). У больных с выраженными нарушениями отхаркивания (МЦН I - III степени) назначение пероральных отхаркивающих средств не нормализует полностью мукоцилиарный транспорт, а лишь уменьшает МЦН до I степени (табл. 2).
Исследование реологических свойств мокроты выявило селективное влияние отхаркивающих препаратов на те или иные показатели: ласольван и бромгексин преимущественно влияли на адгезию мокроты, снижая ее уже на 1-5-й день лечения. В этот период на фоне лечения мукодином, а также у больных контрольной группы отмечалось повышение адгезии мокроты, вероятно, связанное с эвакуацией застойного содержимого из дистальных отделов респираторного тракта. Совершенно противоположной была динамика вязкоэластических показателей. Они несколько понижались на 1-5-й день лечения мукодином и повышались в этот же период у больных, получавших ласольван и бромгексин, а также в контрольной группе, нормализуясь только к 6-10-му дню. Подобная динамика с повышением вязкоэластических свойств также расценена нами как эвакуация застойного бронхиального содержимого. Таким образом, отхаркивающий эффект названных выше препаратов связан с селективным улучшением реологических свойств мокроты: снижением адгезии при лечении ласольваном и вязкоэластических свойств — при применении мукодина.

Таблица 2. Время отхаркивания в зависимости от степени МЦН
(M±m)

Эффективность пероральных отхаркивающих средств лимитируется степенью МЦН. Ранее нами исследованы показатели МЦН при различных формах хронического бронхита [3]. При этом выявлено, что декомпенсированная МЦН (время мукоцилиарного транспорта более 72 ч) чаще наблюдается у больных гнойным и гнойно-обструктивным бронхитом, особенно при наличии бронхоэктазов. Этой категории больных в первую очередь показаны не пероральные отхаркивающие препараты, а методы активного восстановления бронхиального дренажа: лечебная бронхоскопия, ингаляционные способы терапии и пр. Пероральные отхаркивающие средства в основном показаны больным с необструктивным бронхитом, а также обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой без декомпенсированных нарушений в мукоцилиарной системе, т.е. больным с МЦН I степени, а при индивидуальном подборе препаратов — и при МЦН II степени.

ВЫВОДЫ:

1. Пероральные отхаркивающие препараты с различными механизмами действия по эффективности отхаркивания существенно не различаются.
2. Указанные средства целесообразно назначать больным с МЦН I степени, при которой они наиболее эффективны.

ЛИТЕРАТУРА

1. Диагностика нарушений мукоцилиарного транспорта и принципы их коррекции у больных ХНЗЛ: Метод, рекомендации / Сост. В.Н. Солопов, Н.А. Колганова. — М., 1987.
2. Солопов В.Н. Мукоцилиарный транспорт у больных обструктивными заболеваниями легких: диагностика нарушений и принципы их коррекции: Автореф. Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1987.
3. Солопов В.Н., Луничкина И.В. // Сов. мед.— 1987. —№ 10.— с. 3-6.
4. Чучалин А.Г., Солопов В.Н., Колганова Н.А., Плиско Л.Ф. // Клин. мед. — 1987. — № 3. — с. 52-54.
5. Edwards G. F. // Bull, physiopathol. Resp. — 1973.— Vol. 9, N 5.— P. 464-469.
6. Grassi С. // Therapiewoche. — 1985. — Bd 35, N 39. — S. 4384-4385.
7. Lauber В. // Krankenhausarzt. 1983. - Bd 56, №12. — S. 988-998.

ORAL THERAPY WITH EXPECTORANTS

I. V. Lunichkina, V. N. Solopov

Summary

Comparative effectiveness of oral expectorants lasolvan, bromhexine and mucodyne has been studied with respect to their effect on the expectoration rate and Theological sputum properties, adhesiveness and viscid-elasticity. Lasolvan and bromhexine have effect predominantly on sputum adhesion whereas mucodyne on viscid-elastic properties. The expedience of prescription of oral expectorants in compensated and decompensated mucociliary insufficiency is discussed.

«Клиническая медицина» 1988, №12, с. 59-62.